Selasa, 26 Maret 2013

Contoh Formulir MAPABA PMII

23.08   PK PMII UNRIKA BATAM   0


FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU ( MAPABA )
PENGURUS KOMISARIAT PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA ( PMII ) UNRIKA Kota BATAM
Secretariat : Perum. Muka Kuning Paradise Blok C3 No. 07 Batu Aji 081270084584
Email : pmii.unrikabatam@yahoo.com
 

N a m a                          : ......................................................................
Tempat / Tgl. Lahir          : ......................................................................
Jenis Kelamin                  : ......................................................................
Alamat Rumah                : ......................................................................
H.P                                 : ......................................................................
Pekerjaan                       : ......................................................................
Nama Orang Tua            
          A. Ayah                : ......................................................................
          B. Ibu                   : ......................................................................
Alamat Orang Tua           : ......................................................................
No. Telp                         : ......................................................................
Alasan Bergabung           : ......................................................................
E – Mail                          : ......................................................................
Kampus                         : ......................................................................

Pengalaman Organisasi        :
  1. ………………………….
  2. ………………………….
  3. ………………………….
Minat & Bakat                        :
  1. …………………………………………………………………………………..
  2. …………………………………………………………………………………..
  3. …………………………………………………………………………………..
  4. …………………………………………………………………………………..
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMII kota Batam, demikian dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


FOTO
3X4
 
         
                  ............., .................... 20...
                  Yang mengajukan,


Rectangular Callout: Contact Person : T. April 081270084584 Sobaruddin Lubis 081991064358 M. Firdaus 085265193845 Widya Wulansari 087894107832 Della Utami 085765586744  

                    ...........................................
 

Posted in:

0 komentar :

Posting Komentar